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溃疡性结肠炎和克罗恩病具有相同的疾病负担和治疗目标
文献来源:ClinGastroenterolHepatol.Jan;18(1):14-23
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。尽管不同国家和地区炎症性肠病（IBD）的发病率各不相同，但不可否认的是，克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）都已成为全球性疾病。
CD病变可发生在整个消化道并引起透壁性病变，长期以来一直被认为是致残性、进展性和破坏性疾病，会导致高昂的社会成本和巨大的生活负担。
UC病变相对而言更加局限，主要发生在结肠的黏膜层，然而其进展性和致残性可能常常被低估。
对于CD和UC的治疗，当前的趋势是朝着“个体化”和“更积极”的方向发展，最终治疗目标是改变疾病进程，恢复患者正常生活。
这种治疗的理念已经表现在了CD的治疗中，目前重要的是大家需要认识到UC也具有致残性和进展性，在UC疾病早期阶段也需要积极给与治疗干预。
UC和CD与相似的疾病负担，IBD医生需要了解两种疾病应该以相同思路和方法进行疾病监测和治疗。
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四、CD和UC具有相似的疾病监测方案
在传统治疗观念里，IBD的治疗策略主要是控制相关症状，并根据治疗应答逐步升级治疗。
这种策略似乎并未显著改变IBD的疾病进展和结局，可能是由于症状和内镜下疾病活动之间并不存在非常紧密的相关性。
因此，在CD的治疗中首先提出了“达标治疗”的概念，定期监测疾病活动并进行治疗调整和定期评估。
UC患者的症状与内镜下疾病活动之间也并不一致，但是也观察到了内镜下黏膜愈合的患者，直肠出血和腹泻次数明显更低。
尽管已经报道了一些潜在的临床和生物学指标，可用于预测急性重症UC患者的结肠切除手术风险，但最近一项评估抗-TNF药物治疗中度-重度UC的研究显示，尚未发现可预测14周内镜缓解的相关因素。
但已经有研究表明，诱导治疗期间的早期黏膜愈合与良好的长期预后相关。因此，目前CD和UC的治疗策略已经演变得基本相同（图4）。
年《炎症性肠病达标治疗》（STRIDE）共识建议，疾病活动期IBD患者第3个月评估一次症状缓解；CD患者第6到9个月评估内镜缓解，UC患者第3个月评估内镜缓解。
但最近的一项真实世界研究表明，内镜检查可能不一定能达到上述频率，临床医生通常更多使用炎症标志物（CRP）来判断炎症活动。
因此对于CD和UC，都迫切需要进一步的研究，比较基于症状与内镜结果进行治疗决策的结果，以证实哪种策略可能会改变疾病进程。
除内镜检查外，“IBD达标治疗”共识建议使用CRP和粪便钙卫蛋白（FC）作为监测残留肠道炎症的辅助措施。
在CD中，现在有越来越多的证据支持客观生物标记物在治疗决策中的价值。
年CALM研究表明，基于FC、CRP浓度和临床症状的治疗策略，比仅基于症状进行治疗决策可达到更高的黏膜愈合率。
UC也有相似的结论。之前一项研究表明，开始治疗后3个月的粪钙卫蛋白(FC)水平可以预测新诊断UC患者3年内是否复发。
最近的两项随机对照试验表明，增加美沙拉嗪的剂量有助于降低FC水平，当FC水平＞mg/g时，主动增加剂量可降低复发风险。
根据专家意见，粪钙卫蛋白(FC)是指导IBD优化治疗有价值的工具，但不应仅根据FC水平做出更改治疗方案的决定。
此外由于容易遗忘，粪便检查的依从性仍然很低，需要对患者进行更过的疾病教育。
值得注意的是，治疗药物监测（TDM）已经越来越多地用于指导IBD生物制剂治疗的调整，无论CD还是UC，生物制剂的目标谷浓度是相同的。
五、相似的治疗目标
在过去的十年中，CD和UC的治疗目标已经从仅控制症状转变为“深度缓解”，涵盖临床缓解和黏膜愈合，最终的目的是组织疾病进展和残疾。
基于目前的证据，“IBD达标治疗(STRIDE)”定义了什么是“深度缓解”。
在CD患者中，内镜缓解定义为结肠镜检查时观察到溃疡消失，或影像学检查中炎症消退。
之前一项法国研究表明，黏膜愈合（CDEIS评分=0）可以降低临床复发和肠切除的风险。
但CDEIS评分达到0是很困难的。CALM研究中，内镜下没有深溃疡(CDEIS＜4)的患者达到46%，而达到CDEIS=0的患者仅为18％。
在CD诱导治疗阶段，内镜应答（CDEIS或SES-CD内镜评分降低＞50％）可以作为治疗目标，在维持治疗阶段，内镜缓解（SES-CD评分0-2）可作为治疗目标。
在UC患者中，内镜缓解定义为在乙状结肠镜或结肠镜检查中黏膜脆性和溃疡消失。STRIDE共识指出，Mayo评分0或1是需要达到的最低治疗目标。
年以来多项研究表明，与Mayo评分1分相比，达到Mayo评分0分的患者复发和结肠切除术的风险更低。未来有必要进行随机对照研究，评估是否有必要实施这种更严格的内镜缓解标准。
鉴于UC的症状与客观疾病活动之间的相关性高于CD，而且通过乙状结肠镜评估内镜愈合情况相对容易，因此在UC患者中采取“达标治疗”的方案可能更加容易。
六、类似的治疗方案
除了美沙拉嗪之外，UC和CD的治疗药物基本相同。
生物制剂可用于中度至重度UC的治疗，这类患者定义为每天排便次数超过4至6次，中度至重度直肠出血，总体炎症负担较高。
然而，即使在最初表现为轻度至中度疾病活动的UC患者，也可以预测存在进展性疾病特征，包括诊断时＜40岁、广泛病变、内镜下疾病活动严重、肠外表现和炎性标志物上升。
大多数UC患者在诊断时疾病活动为轻度至中度，但其中10％至15％的患者会出现疾病不断进展，10年的累积复发风险为70％至80％。
之前一项横断面研究，分析了年至年间,名IBD患者治疗情况，结果显示与CD患者相比(16.8％)，UC患者接受生物制剂治疗的比例要低得多（3.5％）。
另一项美国的研究（纳入＞40万名IBD患者）显示，年至年期间，CD和UC患者的生物制剂治疗率均有所增加，CD患者生物制剂治疗率从21.8％增加至43.8％，UC患者从5.1％增加到16.2％。
尽管在过去的10年中生物制剂的治疗率明显增加，但糖皮质激素的使用量并没有显著减少。
在上述研究中，CD和UC患者的全身糖皮质激素使用率相似，分别为47.0％和44.4％。
在抗-TNF用于IBD治疗后，目前仅观察到CD患者的相关住院率显著降低（由65.6降低到41.2/患者-年;P.），UC患者住院风险没有显著降低。
最近的一项研究调查了与IBD相关的急诊和住院率的趋势，结果显示急诊发生率从年到年有所下降，但住院率没有明显变化。
在急诊就诊后，CD和UC患者的住院率相当。CD患者的住院率为47.2％，UC患者的为55.6％（p=0.1）。
七、相似的经济负担
最近一项研究回顾分析了年至年间美国商业保险索赔数据库，显示CD和UC疾病与治疗相关的费用大致相似。
此外，一项系统评价显示，手术并发症在UC患者中造成了巨大的经济负担。术后6个月术后并发症的平均额外费用为18,美元，随访5年增加到34,美元。其中储袋炎、储袋失败和小肠梗阻的经济负担最大。
综上所述，上述研究结果显示与CD相比UC会带来相似的经济负担，因此UC相关的负担不应被低估。
八、未来发展方向
在传统认识中，UC和CD的疾病差异主要表现为病变的性质和部位。
UC带来的疾病负担常常被低估，结肠切除术通常被认为是UC治疗的终极手段。因此不难理解，UC患者的生物制剂治疗率低于CD。
但是，除了生物制剂之外，其他药物通常不足以控制UC的疾病进展。UC患者仍存在巨大的未满足治疗需求，UC的治疗和疾病管理方面仍有很大的改善空间。
通过回顾当前的证据，直接或间接对CD和UC进行比较，可以发现这两种疾病之间的相似性。
在患者的生活质量、疾病并发症(尤其是术后并发症)和经济负担方面，CD和UC都产生巨大的影响，造成了不可逆的损害。
而且无论是CD还是UC，疾病监测的方式和治疗目标都是相似的。
因此，对于IBD患者，现在是时候选择更加雄心勃勃的治疗目标了。
越来越多的研究支持CD的“全壁愈合”概念，而组织学愈合已经被认为是UC终极治疗目标。
组织学缓解或愈合的UC患者更可能达到长期持续症状缓解，而且复发、住院和结直肠癌的风险更低。
最近的一项研究表明，内镜下累积炎症负担与UC结直肠癌的风险密切相关。早期积极治疗实现黏膜愈合，可能会降低UC相关的结直肠癌的发生率。
目前，迫切需要针对上述问题的开展进一步的研究。
总之，可诱导疾病缓解（不仅是改善症状）药物不应该只作为UC挽救治疗方案，而应该借鉴CD的治疗策略，基于客观炎症水平进行治疗决策。
与CD相比，目前尚无证据表明早期积极干预可减轻UC疾病负担，需要进一步的研究。但这很可能是改变UC疾病进程和患者生活质量的唯一方法。
另一个未解决的问题是如何量化UC中不可逆的肠道损伤。需要类似于CD中的Lémann指数，使用定量的评分工具来评估UC中的肠损伤。
全文完
（本文仅供个人学习）
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