导读：癌变虽然是患者不愿意面对的事实，却是医生常常思考的问题。所幸目前癌变的患者非常少，但是随着患病时间的延长，癌变是大家不得不面对的事实，通过肠镜早期发现癌变是极为重要的方法。
慢性溃疡性结肠炎患者最佳的肠镜
随访间期为多久？
WhatIstheOptimalIntervalofSurveillanceColonoscopyinPatientswithLong-standingUlcerativeColitis?
WilliamConnell,MBBS,MD
现已知，结直肠癌是溃疡性结肠炎重要并发症，特别在持续活动、病变广泛、并发PSC（原发性硬化性胆管炎）的患者。有以上情况的患者，由于慢性炎症致基因不稳定性，从而使黏膜发生不典型增生，最后发生恶性病变。结肠炎患者如果有肠道肿瘤家族史则增加癌变风险。由于风险不容忽视，学者提出各种方法以最小化癌症相关的死亡率。预防性结直肠切除术可以消除癌症风险，但并不适于、也不被所有人认可和接受。同时，该术式在已多次发现不典型增生，即癌前病变的患者中的地位相当高。预防性使用5-ASA也许能够一定程度降低肿瘤风险，该药相对廉价、安全，因此在多数病人中是一种长期的不错的选择。当然，仅有这么单一的方法是不可能在所有病人身上都可以逆转、预防肿瘤的发生。对存在癌变风险的病人来说，肠镜随访并以不典型增生为警报，是一种合理的策略，虽然仍没有大量详尽的循证学依据。随访在临床已被广泛认可，但一些重要因素仍有待商榷。
肠镜筛查
指南中已经指出，IBD的癌症监测已获得不少循证学依据支持及内科专家共识。建议所有UC患者在疾病初发8~10年后进行监测基线评估，了解炎症范围并评估肿瘤。为不漏诊肿瘤，需每px对平坦的黏膜平均四分，并活检；遇可疑的隆起型病变加予活检。染色、色素内镜及放大内镜可以加强诊断力。若在随访过程中发现不典型增生或肿瘤，建议其手术治疗。通过有经验的、仔细且彻底落实的肠镜随访检测，发现那些肠镜正常的患者发生肿瘤的比例较低。如合并有原发性硬化性胆管炎则结直肠癌发生更早，因此一旦以上情况被确诊，需及早开始进入随访监测。
开始随访
如果患者为全结肠炎或伴有原发性硬化性胆管炎并在肠镜筛查中未见异常，则肠镜随访多在1~2年后开始。疾病病变范围及炎症程度都是一个动态变化过程。全结肠炎指大体观或是显微镜下从远端至脾曲都有炎症浸润，与诊断时间无关。是否将左半结肠炎患者纳入随访计划仍有争议，因其会降低效价比且尚无循证学依据证明其有效性。MountSinai医院通过临床经验发现左半结肠炎患者癌症发生率与全结肠炎相当，但发生时间后延。据此，对这类病人，指南指出仍需要随访，但是随访开始时间（1~5年）及随访间隔（1~5年）差异较大，且可选择乙状结肠镜作为肠镜随访的补充辅助。直肠炎患者没有罹患肠道肿瘤风险，但是仍要求按照普通人群规范化进行一般结直肠癌防治策略进行随访。
随访时间和间隔
目前尚无临床试验关于内镜随访需以多久为间隔期。现在指南中都是综合了数十年来世界各地不同随访计划的经验。美国指南建议对全结肠炎或左半结肠炎的第一个10年随访过程中，每1~2年行一次肠镜检查；2次检查阴性，则减少为1~3年其次肠镜，直到疾病发展20年。疾病病程20年后续加强随访，间隔1~2年一次肠镜。英国指南，建议首次筛查后在第一个10年中，每3年一次；在10~20年中，每2年一次；在20年以上，则要求每年一次。
对这些指南的依据进行分析回顾是有用的，可以帮助我们寻找新的证据来修正、完善建议。从病程来说，肿瘤风险在20年后升高，因此有必要在这以后加强随访。大部分临床研究一致显示，参与随访计划20年后仍坚持的只有很小一部分。事实上，近期临床经验发现即使是40年后，肿瘤风险不一定会随之升高，所以在20年后加强随访的说法仍值得商榷。偶尔会发现进入2年一次随访的病人在随访间期发生肿瘤，说明肠炎基础上发生恶性变速率有时候相当快。理论上，应通过选择性增加部分患者随访间期以减少随访间期肿瘤的发生，但通过程序队列模拟发现该*策将会带来医疗支出大幅提升。同时，可以通过各种内镜技术，如染色、色素内镜、放大内镜等，提高肠镜随访的诊断力。在将来，通过基因检测发现恶性病变将更有效。
哪些病人需要修正随访计划？伴有原发性硬化性胆管炎的患者发生结直肠肿瘤风险升高，因此建议每年随访。家族史及持续炎症改变对随访是否有影响，到目前为止指南尚未给出答案。现有证据显示疾病持续静止期发生肠道肿瘤风险下降，因此随访可一定程度降至每5年一次。虽然持续活动期患者是否需要增加随访次数尚未知，但是需要记住，如果全结肠炎患者有慢性、影响生活、顽固性（药物疗效不佳）的症状，则需要考虑手术治疗。
同时，全结肠炎患者两年一随访以及伴原发性硬化性胆管炎一年一随访，仍是一套在肿瘤预防和医疗支出中平衡、折中的方案。在某些特定的病例中，加强随访更合适，哪些患者群可以既安全又减少随访频率仍需进一步研究。左半结肠患者的随访方案同样也需要更多的研究和证据。
来源：InflammBowelDis●Volume14,NumberS2,AClinician’sGuidetoIBD
翻译：朱一苗
校对：陈焰
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇