本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期
吻合口瘘是结直肠手术后最严重的并发症之一，一旦出现，患者围手术期病死率高达6%～22%[1]。除了围手术期死亡和永久性造口的短期风险外，吻合口瘘还被认为与远期局部复发有关[2,3]。国内外学者对于影响吻合口瘘的危险因素、手术技巧以及预防措施等做了大量的研究，但是吻合口瘘的发生并没有明显减少。文献报道结直肠手术后吻合口瘘发生率为1%～30%，其中以结肠-直肠吻合或结肠-肛管吻合最高[1,3,4,5]。本文通过检索国内外文献，并结合本中心的经验，对结直肠吻合术后吻合口瘘的影响因素和防治现状进行评述。
一、吻合口瘘的危险因素虽然目前尚无方法可以准确地判断吻合口瘘发生风险的高低，但是诸多与吻合口瘘相关的因素已经明确，其中以手术方式及操作因素为主，还涵盖了患者的基本情况、术前治疗及术后用药等多个方面，对于这些因素的评估和鉴别均有助于外科医生尽量规避吻合口瘘的发生风险，并在吻合口瘘发生时做出及时准确的临床判断。
1．患者相关因素：
包括性别、年龄、美国麻醉医师协会（ASA）评分、基础疾病（糖尿病和尿*症等）、营养状况、吸烟、饮酒、肥胖及药物使用（主要指免疫抑制剂）等。此类因素中很多都可以在术前予以积极干预，从而降低吻合口瘘发生风险，比如尿*症患者予术前透析，有吸烟史患者予以戒烟、化痰及咳嗽训练等。
2．疾病相关因素：
（1）急诊手术：急诊手术本身以及需要通过急诊手术解决的肠梗阻、肠穿孔均是吻合口瘘的危险因素[6]。总的来说，在急诊情况下，不强求一期吻合。已有随机对照研究表明，在肠穿孔致腹膜炎的情况下，预防性造瘘的效果较好[7]。即使没有发生穿孔，对于有慢性合并症或者术中出血较多者，也应该考虑行预防性造瘘。（2）肿瘤因素：越远端的吻合口发生瘘的可能性越高[8]。对于直肠手术而言，肿瘤距离肛缘越近，吻合口瘘的风险越高[4,9]。其他可能的因素还包括肿瘤大小、浸润深度以是否合并远处转移等。
3．术前因素：
（1）术前放化疗：肠吻合需要健康的肠管才能保证其顺利愈合。因此，很多学者认为，直肠癌患者术前放化疗可能会增加术后吻合口瘘的发生风险。但是针对此问题的CR07研究和TME研究均提示，术前新辅助治疗与吻合口瘘没有明确的关系[10,11]。以CR07研究为例，此研究将例直肠癌患者随机分成两组，一组全部接受术前新辅助放疗，另一组则按需要接受术后辅助放疗。在对接受直肠前切除术的患者进行亚组分析时发现，两组术后1月内吻合口瘘的发生率相当（9％比7%）。（2）机械性肠道准备：机械性肠道准备目前已在临床上得到广泛应用，其目的在于清除肠内容物，减少术中污染机会，从而减少术后感染和吻合口瘘的发生。但是多个RCT及Meta分析均表明，机械性肠道准备并不能降低吻合口瘘的风险，反而可能会引起患者不适及水电解质紊乱等[12,13]。当然，机械性肠道准备的好处也十分明显，能为术中肠镜和吻合器置入带来便利。本中心在国内率先应用加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），并开展了单中心随机对照研究，未行肠道准备的ERAS组与行肠道准备的对照组相比，术后并发症发生率的差异无统计学意义（9.7％比9.4%，P=0.），其中吻合口瘘发生率的差异亦相当（1.7％比1.7%）[14]。
4．手术相关因素：
（1）吻合方式：目前吻合器吻合已基本取代手工缝合。对于结肠-直肠吻合或结肠-肛管吻合，大量RCT及Meta分析均提示，与手工缝合法相比，吻合器吻合患者术后吻合口瘘等近期疗效和远期生存时间均相近[15]。而对于回肠-结肠吻合，许多研究显示，手工缝合法（6.1%～8.3%）吻合口瘘的发生率明显高于吻合器法（1.3%～2.8%）[16]。此外，新的吻合方法在不断涌现，如金属环吻合法，其发生吻合口瘘的风险与吻合器法相当[17]。当然，对于吻合口瘘而言，吻合口张力、血供以及组织对合情况均是影响吻合口质量的核心因素。（2）注水（气）试验：目的在于检查吻合口有无渗漏。有随机对照研究表明，注水（气）组吻合口瘘的发生率仅为4%，明显优于对照组14%的发生率[18]。但也有研究反对此做法[19]。当注水（气）试验结果阳性时，对于处理方式的选择也没有定论，相关的证据仍较少。Ricciardi等[19]的研究显示，若注水（气）试验阳性，采取手工缝合加固后吻合口瘘的发生率为12.2%，而重新吻合的吻合口瘘发生率为0。（3）预防性造瘘：对于中低位直肠癌行前切除术时，很多外科医生会同时进行预防性造瘘，其目的在于预防吻合口瘘的发生以及减轻吻合口瘘发生后的症状。常见的造瘘方式包括回肠造瘘、结肠造瘘、袢式回肠造瘘，袢式横结肠造瘘等。多项随机对照研究均显示，造瘘组的吻合口瘘发生率明显低于对照组。以Matthiessen等[20]的研究为例，此研究将例行低位直肠前切除术的患者随机分至造瘘组（袢式回肠造瘘或袢式横结肠造瘘）和对照组，结果显示，造瘘组吻合口瘘发生率明显降低（10.3％比28.0%，P0.）。Chen等[21]纳入12项研究的Meta分析结果同样支持进行预防性造瘘，此外，认为回肠造瘘比结肠造瘘可能更有优势，因为观察到更低的造口脱垂及伤口感染率。依据本中心经验，一般不进行预防性造瘘，主要是考虑到预防性造瘘同时会带来造瘘口脱垂、造瘘口感染及回纳手术等相关风险。对于低位直肠癌行前切除术，常采用保留左结肠动脉、注水（亚甲蓝）试验、放置肛管、关闭盆底腹膜，并放置盆底引流等措施，可以达到与预防性造瘘相似的效果。（4）微创手术：包括腹腔镜手术和机器人手术。腹腔镜手术的效果和优势已经被广泛接受，不断增多的临床证据均表明，腹腔镜手术与传统手术相比，无论近期疗效还是远期预后均相当。CLASSICC研究共纳入例患者，对比腹腔镜和传统开放结直肠癌根治术的疗效发现，吻合口瘘的总体发生率相当（4％比3%）；对于直肠癌亚组，两组吻合口瘘的发生率亦相当（8％比7%）[22]。针对直肠癌根治术的COLORII研究同样显示，腹腔镜组吻合口瘘发生率未明显升高（13％比10%，P=0.）[23]。机器人手术与传统腹腔镜手术相比有诸多技术优势，如三维视野和机械臂活动度广等，因此更加适合用于直肠癌手术。现有的回顾性数据表明，机器人手术能够显著降低中转开腹率，但并不能降低吻合口瘘的发生率，相应的随机对照研究则正在进行中[24]。
5．术后因素：
主要与术后用药相关。Gorissen等[25]报道，术后使用非选择性非甾体抗炎药会增加吻合口瘘的发生风险（OR=1.84，P=0.）。但也有许多研究的结果为阴性。
二、吻合口瘘的早期诊断吻合口瘘典型的临床表现一般在术后第5~8天出现，包括腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及脓性引流液等[26]。当上述典型症状出现时，患者实际情况已非常危险，因此，吻合口瘘的早期诊断和及时治疗格外重要，可以显著降低病死率。考虑到吻合口瘘的位置、程度及距离手术的时间等诸多因素，患者的个体差异极大，需要外科医生根据临床表现，并结合影像学和实验室检查进行综合判断。
1．实验室检查：
急性炎性反应相关的实验室检查指标均有助于吻合口瘘的诊断。其中研究最多且预测效果最好的是C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）。大多数研究认为，CRP在术后第3~4天高于~mg/L应高度怀疑吻合口瘘[27]。此外，引流液中细胞因子的检测能反应局部炎性反症的情况，因而可以用于吻合口瘘的早期诊断。吻合口瘘一般于术后第5天开始出现临床表现，但是引流液中细胞因子在术后第1天即可升高[26]。常检测的细胞因子包括IL-1、IL-6、IL-10及TNF-α等。
2．影像学检查：
可选用的检查手段包括CT和消化道造影。CT是诊断吻合口瘘最常用的手段。行CT检查时，肠腔内显影是吻合口瘘的直接表现，但见于10％的吻合口瘘。若结合腹盆腔积液和腹腔内游离气体等间接表现，CT能达到84%～％的诊断准确率。消化道造影则不推荐常规用于吻合口瘘的诊断，原因是术后5d内使用造影剂对吻合口本身可能存在不利影响，而在更晚的时间使用则失去了早诊早治的时效性[28]。
3．预测及诊断模型：
（1）预测模型：目的在于预测患者吻合口瘘的发生风险，进而可以对高危患者进行密切监测。此类模型较少，主要指Dekker等[29]建立的CLS评分系统（colonleakagescore），其纳入了患者及手术相关的11个因素，最高为43分；作者通过模型计算得出，超过11分则认为术后有较高的吻合口瘘发生风险。（2）诊断模型：目的在于早期诊断吻合口瘘。比较有代表性的是DULK评分系统（Dutchleakage），其纳入了13个因素，超过4分者应高度怀疑发生吻合口瘘[30]。随后，作者又进一步简化了DULK评分，仅仅保留了4个因素，即呼吸次数20次/min、患者一般情况不断恶化、腹痛以及CRPmg/L，成为简化的DULK评分（modifiedDULK）。无论是DULK评分还是简化的DULK评分，阴性预测值均超过96%，但阳性预测值仅有17%，仍需要进一步优化才能满足临床需要。
三、吻合口瘘的治疗吻合口瘘一旦确诊，需立即处理。根据患者的具体情况，评估严重程度，进而选择最佳的治疗策略。国际直肠癌研究委员会按照所需临床干预的程度不同，将吻合口瘘分为3级：A级，引流管中出现肠内容物或影像学检查发现吻合口瘘，但患者一般情况良好，无明显自觉症状，实验室检查也均正常，可以继续原有治疗方案，密切观察；B级，患者出现轻至中度症状及局限性腹膜炎体征，白细胞和CRP均升高，需要积极地进行保守治疗，如抗生素和营养支持，加强冲洗或引流等，但是不需要手术干预；C级，患者出现急性弥漫性腹膜炎或感染性休克的表现，应尽快行手术治疗。还有学者提出其他的分类方法，但整体思想相同，差异甚微[31]。
对于C级需要手术干预的患者，手术策略的选择至关重要，决策失误有可能直接导致患者预后不良。对于腹腔内吻合，如回肠-结肠吻合、结肠-结肠吻合及高位直肠吻合，无论是否有血运障碍，均可考虑切除原吻合口进行重新吻合，并行末端回肠袢式造瘘；对于腹膜外吻合，主要指低位直肠吻合，如吻合口仅有轻微裂开或因粘连等不可见，可考虑对吻合口处充分引流，并行末端回肠袢式造瘘，如吻合口严重裂开或存在明显的血运障碍，应拆除原吻合口，并行近端结肠造瘘[32]。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-17）
（本文编辑：赵日升）
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