☆☆☆☆☆漳州市中医养生保健研究会特别推荐本研究会专家顾问周文博主任及其弟子梁缘缘的佳作
从中医思维探讨难治性脾胃病
作者/周文博梁缘缘
福建中医药医院
摘要：临床上难治性脾胃病西药治疗往往效果不佳，通过中药治疗可以改善患者的症状，达到较好的疗效。笔者通过临床上相关的难治性脾胃病的临床治疗，通过中医的辨证论治、证素、中医象思维等来探讨脾胃病的诊疗思路。
关键词：难治性脾胃病；中医辨证；病因病机
六淫致病、内伤饮食、情志失调、脾胃虚弱等是中医脾胃病的基本病因病机。然而现代生活节奏快，压力大，脾胃病病因复杂，疾病往往迁延难愈，患者苦不堪言。当然如果抓住主要病因病机进行辨证分析，问题方能迎刃而解。如胃痞病往往胃脘部嘈杂不适，其基本病机是中焦气机壅阻，脾胃升降失司，其治疗以调理中焦气机为主，然而又因疾病首辨虚实，再辨寒热、标本，抓住其矛盾主要方面，方可准确治疗疾病。又例如腹痛病机性质不外乎寒、热、虚、实，邪气郁滞，不通则痛；虚则脏腑虚寒，不能温养经脉。另外临床上难治性腹痛，往往虚实寒热夹杂，要用整体观念，从脏腑辨证出发，从五脏六腑的相关性来看待疾病，往往能另辟蹊径。临床上也不乏肠易激引起的泄泻患者，泄泻总责于湿，其治疗原则为运脾化湿。从“湿”出发，健运脾胃，使清阳之气得升，分利有权。笔者根据临床总结，通过中医思维辨证分析，疾病奏效甚佳，为临床诊疗提供思路及经验。
1抓主要病因病机，从八纲辨证、整体观念出发
中医辨证论治必须审察内外，病证是一个整体，辨证论治也是一个整体，辨证就是对表现出来的症状确定一个证型，通过望其病人的神、色、形、态，闻其声音，嗅其气味，询问有关疾病情况，切脉通过脉诊、按诊而得，病症是一个整体，所以必须用整体观念去思考问题，不能以局部的症状去决定一个病证的证型，如何四诊合参，对于识别真伪，探求本原具有非常重要的意义。对于八纲辨证，熊微[1]等从病性上来说，总离不开寒热;从邪正盛衰的关系来说，主要表现为虚与实；从总的疾病证候来说，可分为阴与阳。朱兆祥[2]等认为人体内的一切生命活动都以物质能量信息的藏泻表现出来，藏以成形，泻以化气，藏泻双方相互矛盾制约，并以《伤寒论》各条文为例论证。其理论概括为藏泻十纲辨证，即藏泻、阴阳为两对总纲，表里、寒热、虚实分别言藏泻、阴阳发生病变时的位置、征兆及量的多少。虽然随着现在临床相关研究各医家对于八纲辨证的认识有所不同也有所增加，但是先审阴阳，乃为医道之纲领。当然疾病变化多端，从八纲辨证、整体观念出发才能有的放矢。出发点如痞证，痞满气结，重在调气[3]，处以行气药不同配伍，疗效甚佳。
验案举隅：柯某，男，50岁，漳州人，年4月初诊。主诉：胃脘部胀闷不适1年余。病史：1年余前缘于患者嗜食肥甘厚味，常常胃脘部胀闷、嘈杂不适，稍进食尤甚，无腹痛，偶有胃脘部灼热，面色无华，神疲倦怠，纳少，夜寐安，小便调，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉沉细，.09.27电子胃镜：萎缩性胃炎（胃窦，胃角明显）2.胃底粘膜下肿物?电子肠镜：慢性直、乙状结肠炎。-04-23胃镜病理：胃角粘膜病变：肠化生可能。彩超：肝胆胰脾未见明显异常，电子肠镜：大致正常结肠粘膜成像。以经验方加减：*参10g，茯苓10g，陈皮6g，炒白术10g，砂仁3g，肉豆蔻10g，芡实10g，炒麦芽10g，焦神曲10g，木香6g，甘草3g，14剂,1剂/日。二诊，服药2周，诸症较前改善，胃脘部胀闷不适较前改善，纳谷馨，大便调，时有夜尿频，腰部酸麻感，每于入睡前加重。守上方，加菟丝子10g，补骨脂10g。服用后患者夜尿频较前改善。三诊，患者诉腹胀、腰部不适较前缓解，时有夜寐差，守上方加茯神10g，合欢皮15g，服药后患者上述症状皆有改善。四诊，患者诉上述症状已不明显，时有中上腹嘈杂不适，偶有上腹闷胀感，稍矢气后缓解，去菟丝子、补骨脂，守上方加木香6g（后下），清半夏15g，14剂,1剂/日。患者服药后症状基本缓解，守上方，再服药半个月，诸症缓解，患者症状消失，精力充沛，复查胃镜诊断为“慢性非萎缩性胃炎”。
按：痞满是中焦气机阻滞，乐之无痛为临床特点，出现以脘腹满闷不舒为主病证，痞满的病因每责于外邪、饮食不节、情志失调、久病所致的脾胃虚弱等，患者病程长达1年迁延难愈，由于患者病程较长，辨其为虚，患者每有胃脘部不舒，观之患者面色少华，神疲倦怠，闻其语声低微，问之患者气短懒言，切之脉象沉细，辨证为脾胃虚弱证。方选香砂六君子汤主方加减。张介宾在《景岳全书·痞满》中指出:“凡有邪有滞而病者，实痞也:无邪无滞面痞者，虚痞也”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。
本案治疗其意义有三：①本病为胃痞病，西医方面为慢性萎缩性胃炎，考虑脾胃虚弱是慢性萎缩性胃炎的基本病机，抓住了主病，掌握了疾病的演变过程，以逆转癌前病变为治疗主线。②抓主症，执简驭繁，主症是存在于证候始终并决定疾病本质的症状和体征，是辨证的主要依据[3]。从其症状出发，以整体观念来治疗疾病，通过八纲辨证，疾病特点辨其虚实寒热。③以病理结果变化为疗效评判的依据，患者依从性较好，服药时间较长，疗效甚佳。临床上痞满常用药对：苏梗、香附:具有疏肝和胃、行气消痞；瓜蒌、薤白:具有通阳泄浊以消痞、散结、止痛之功；白术、鸡内金:具有益胃健脾、消食化积的功效，适用于慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生者。白术、苍术:具有健脾益气、燥湿醒脾的功效，二药相须，一补一燥，适用于脾虚湿阻之痞满[4]。
2辨证论治、病证结合
根据中医的诊法合参，从中医的病证结合出发，辨病有利于认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾，辨证则是侧重于反应病变的部位及其性质。中医强调“辨病”与“辨证”的结合，“辨证”是根据中医学理论，对证候进行分析，认识其病理本质—证素[5]。证素体现辨证最本质的内容。把握病、症、证名与证素相关性，对于疾病的治疗往往事半功倍。
验案举隅：陈某，男，40岁，漳州邵安人，年5月就诊。主诉：中上腹痛1年余。病史：腹痛胀闷，痛无定处，痛引两胁，时作时止，得嗳气则舒，每遇忧心之事则恼怒，时有胸闷无胸痛，偶有腹胀，稍进食尤甚，平素喜暖怕冷，纳谷可，夜寐安，二便调。患者病情反复，时轻时重，今为进一步诊治遂来我院。辰下：患者神色不安，面色欠华，腹部胀闷不适，痛引两胁，自觉无形之气走窜，胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。纳寐尚可，唇色淡，苔*。抓其主症状，确定症候为肝胃气滞，治以疏肝解郁，理气止痛，方选柴胡疏肝散加减：柴胡10g，香附3g，*参15g，炙*芪10g，炒白术20g，炮姜6g，肉桂3g，制附子6g，芡实10g，陈皮6g，炒麦芽10g，茯苓15g，茯神10g，甘草3g，砂仁3g，仙茅10g，14剂，中药全成分配方颗粒，1剂/日。服药14剂后，胁痛、腹痛、胃胀缓解，情绪转佳，畏寒症状转好，舌淡见好。仍偶腹胀，守前方随症状变化半个月，症状痊愈。
按：本例为肝胃气滞型的腹痛，患者每每因为情绪不佳，而导致腹痛迁延难愈，时常苦不可言，致病程进一步延长，《读医随笔·卷一》言[6]:“脾主中央湿土，其体淖泽……其性镇静……静则易郁，必借木气以疏之，土为万物所归，四气俱备，而求助于水与木尤亟……故脾之用主于动，是木气也”。根据中医五行相生相克，肝属木，脾属土，肝木不疏，情志不畅，木失调达，经脉不通，不通则痛，患者时有出现腹部攻窜作痛，肝为将*之官，谋虑出焉。患者胀痛不适是由情志不遂引起，情志不舒常引胁痛，本案柴胡疏肝散由四逆散去枳实，加香附、陈皮、枳壳、川芎而成。方中柴胡为君透泄少阳之邪，臣以*参、*芪、白术健脾益气，香附疏肝解郁，宽中理气，佐以炮姜温中止痛，肉桂、制附子引火归元，加强散寒止痛之功，茯苓、茯神健脾安神，仙茅补肾阳，强筋骨，砂仁、陈皮健脾益胃，芡实补脾止泻，使药甘草调和诸药；患者服用柴胡疏肝散加减方治疗3个月，腹痛症状缓解。中医辨证在于抓主要矛盾，病因指导病机，辩证分型指导方药运用，四诊合参，审慎察因，促使患者肝胃气滞之久治不愈腹痛得以痊愈。
3思外揣内，通过“象思维”、脏腑辨证，以常达变。
“象”在中国传统文化中主要有物象和意象两层含义，是事物表现于外的客观现象以及主观感知[7]。“象思维”通过中医的舌象、脉象、外部征象来观其内在的病变。中医从物象—个象的过程来揭示事物本质的规律，见微知著，运用中医“象思维”结合脏腑辩证，以常达变。
验案举隅：陈某，男，40岁，漳州邵安人，年5月就诊。主诉：反复腹泻3年余。病史：患者每于天气寒冷时节大便次数增多，3-4行/日，大便溏薄，伴有肢冷神倦，双下肢尤甚，时有肠鸣音亢进，稍进食生冷之品则完谷不化，脐周喜温喜按，平素腰膝酸软，善喜蜷缩，纳谷不馨，夜寐差，小便尚调。胃镜示：未见明显异常。结肠镜：未见明显异常。患者病情反复，医院，服用大量西药，病情未见明显改善。辰下：患者面色?白，神情淡漠，少气懒言，观其蜷缩抱腹，添衣3件仍感畏寒，唇色淡，言语之中时有焦虑不安，舌质淡，苔白边有齿痕。方选补中益气汤加补阳药：*参15g，炙*芪10g，炒白术20g，炮姜6g，肉桂3g，制附子6g，芡实10g，陈皮6g，炒麦芽10g，茯苓15g，甘草3g，砂仁3g，仙茅10g，14剂，中药全成分配方颗粒，1剂/日，嘱患者每日鹿茸3g服用。上方加减变化1个月后，患者腹泻、肢冷神疲较前改善，下肢已由小腿冷甚转变为唯有足背冷，已无喜添衣加被，面色尚华，精神可，纳谷增进，夜寐尚安，焦虑改善，初见成效，守上方，再服14剂，1个月后诸症皆除，精神愉悦，已无泄泻、肠鸣、愁苦之状。
按：脾在体合肌肉，主四肢，患者双下肢肢冷，精神倦怠，恶寒喜暖，脐周喜温喜按，一派脾阳亏虚之状。根据中医“象思维”，腰膝酸软，善喜蜷缩，为肾阳亏虚，总的病位为脾、肾二脏，病性属虚，应暖脾助运，腐熟水谷失施，以温补脾肾，患者久泄不止，中气下陷，方中配以*芪、*参、白术益气升阳，健脾止泻；肾阳虚衰常加制附子、炮姜、肉桂、仙茅温肾阳之品：内寒度痛，砂仁、陈皮健脾气，炒麦芽健脾。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。《灵枢·师传》曰:“胃中寒，则腹胀，肠中寒，则肠鸣飧泄，胃中寒，肠中热，则胀而且泄。”全方温补脾肾，疾病得瘥。
4见微知著，“腑病脏治”、下病上取
下病上取之法常用于大便不通、癃闭、小便不通，尤其临床上中老年患者每因便秘问题痛苦愁容，难以名状。腑气不通，必出现一派津亏肠燥之症，肺与大肠相表里，故佐以宣肺之品，孟树江老先生重视治疗便秘，“在肺宣开上痹”重要性[8]。临床上便秘兼气机不畅吾常加瓜蒌、紫苏梗，杏仁、桔梗等开宣肺气，津亏较甚，加以增液汤或滋阴之品，临床收效甚好。
验案举隅：曾某，女，56岁，漳州人氏，年6月就诊。主诉：反复大便干结难解3月余。病史：.06.28初诊：患者源于3个月前无明显诱因开始出现大便干结难解，1次/3-4日，伴有中下腹部胀满不适，无腹痛，时有口干口臭，烦渴多饮，小便短赤，无嗳气反酸，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，纳差，夜寐可，舌质红，苔*燥，脉弦滑。中医诊断便秘，辩证属肠胃积热证。方拟麻仁丸合增液汤加减：火麻仁10g，杏仁10g，芍药10g，厚朴12g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，枳实10g，桔梗5g，蜜甘草5g。7剂，水煎服，日一剂。.07.06二诊：服药7天后，大便干结难解较前缓解，近日时有夜寐不安，原方加百合12g，茯神10g，再服药7剂后，诸症悉除。
按：六腑以通为用，便秘治疗应以通下为原则，但绝非单纯的用泄下药。根据便秘实证邪滞大肠，腑气闭塞不通；虚证肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常的基本病机，其治疗当分虚实而治，根据四诊合参，本证属于肠胃积热证，予麻仁丸加减，加以增液汤增液润燥，如《景岳全书·秘结》曰：阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”方中枳实、厚朴通腑泄热，火麻仁、杏仁润肠通便，芍药养阴和营，增液汤养阴生津，蜜甘草调和诸药，甘草蜜制加强润肠通便之功。本案抓住下病上取这一治法，投以杏仁、桔梗开宣肺气，肺气肃降之功得顺，腑气得通，大抵有腑病脏治之意。
难治性脾胃病病情复杂，病程较长。中医治疗脾胃病需要通过“象思维”、证素分析、四诊合参，并结合辩证纲领进行疾病的诊治，如难治性的胃炎、疑难腹痛、反复迁延不愈的腹泻等，都需要运用整体观念和天人合一的思想。又因气、血、痰、火、湿等相关的病邪是致病因素，久病气虚也可夹杂相关的实邪。治疗相关难治性的脾胃病时，应该注意虚实夹杂、病因病机等，通过运用中医的哲学思维，以中医特色治疗临床上难治性的疾病，往往药到病除。
参考文献：
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[4]付勇,葛来安,吕国雄,章海凤,徐春娟,何晓晖.何晓晖诊治难治性脾胃病的临证思路和经验[J].江西中医药,,47(02):32-36.
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[6]张景祖.中医辨证治疗肝脾不和[J].实用中医内科杂志,,33(06):68-70.
[7]赵进喜,贾海忠,庞博，等.辨病辨证,唯象为据,司外揣内,治病求本[J].环球中医药,,12(1):45-47.
[8]李民,谢忠礼,牛崇峰.孟澍江治疗便秘理气3法[J].中医杂志,,42(2):82-83.
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