编者按：年8月31日—9月2日在北京会议中心召开的第三届国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛暨中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会年会暨首届国际NOSES学术会议聚焦结直肠癌各个领域的前沿进展与热点话题，来自哈尔滨医院结直肠肿瘤外科的王贵玉教授分享了多原发结直肠癌相关的诊疗经验和进展。
国家癌症中心年发布的最新统计数据表明，我国结直肠癌的发病率正逐年升高，按发病例数排位位居全国第三位。多原发结直肠癌总体发病率并不高，综合既往国内外文献报道来看，所占比例一般不超过结直肠癌病例总数的5%。但近年来，随着结直肠癌发病率的提高以及饮食、社会环境等因素导致的结肠息肉病患者增多，多原发结直肠癌患者发病率也有增加的趋势。相比于其他癌症，早期结直肠癌及早发现、治疗后，五年生存率可以达到80%。因而对结直肠癌防治而言，早发现早诊断早治疗是至关重要的。
何为多原发结直肠癌？
多原发结直肠癌是指每个病灶均经病理学活检证实为恶性，排除局部浸润、转移和复发可能，并且除外家族性结肠息肉病和溃疡性结肠炎癌变的结直肠癌。同时性多原发结直肠癌要求所有病灶为同时诊断或诊断的间隔时间在6个月内；而间隔时间6个月以上者称为异时性多原发结直肠癌。
多原发结直肠癌高危因素
1、手术因素：在同时性多原发癌随先证癌一同切除的部位，其后发生异时性癌的累积危险率明显上升；在切除异时性结直肠癌后,再次发生异时性癌的危险率也增大。
2、放疗因素：放疗致第二癌发生也已得到公认，放射致癌的诊断标准是：（1）癌变的病灶必须在以往的照射野内；（2）有一个较长的潜伏期；（3）有明确病理学诊断。
3、遗传因素：如Lynch综合征，为常染色体显性遗传性疾病，特征表现是异时性或同时性结直肠癌且好发于年轻患者的近端结肠。
4、疾病因素：同时性多原发癌或大肠癌伴多发腺瘤是异时癌发生的危险因素。
5、宿主因素：包括易感性、免疫状态、内分泌及胚胎发育等。
诊断与鉴别诊断
1、诊断标准：（1）每一肿瘤都是恶性肿瘤，有各自的病理形态；（2）排除彼此互为转移的可能性；（3）肿瘤发生在不连续的不同部位，2个肿瘤间距5cm。
2、多原发癌与复发癌或转移癌鉴别诊断：（1）原发癌发生在大肠壁内，而转移癌、复发癌在大肠周围组织或引流方向的淋巴结等位置发生；（2）新的原发癌多数是单发，而转移癌是多发；（3）术后新的原发癌发生在与先证癌不同的部位，而复发癌常位于首发癌的部位。
3、发生规律：有学者认为，消化道多原发癌的发生遵循由口咽-食管-胃-肠道的下游规律。目前研究认为，结直肠多原发癌的发生遵循由盲肠-升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠的下游规律。
影像学检查手段
多原发结直肠癌，尤其是同时性多原发癌，最应警惕漏诊。因此，避免将同时性多原发灶漏诊、漏治是术前检查和诊断的关键。对于无肠梗阻表现者，应当采用钡剂灌肠、气钡双重造影、结肠三维CT或纤维结肠镜进行全结肠端及回盲瓣的完整检查，以免遗漏病灶。对于有肠梗阻表现的患者，或第一癌灶巨大肠镜无法通过者，应尽可能争取缓解梗阻后行结肠三维CT检查，以了解结肠有无肿物。
此外，对于可疑多原发癌或有高危因素，但术前检查未能明确者，应在术中仔细探查，必要时行术中肠镜检查。术后，应及时随防结肠镜，尤其是对术前未行肠镜检查或无法行结肠镜检查、术中又无条件行结肠镜检查者，应当进行结肠镜的密切随访。
多原发结直肠癌治疗原则
根治性切除是多原发结直肠癌首选的治疗原则。多原发结直肠癌多位于同一肠段或相邻肠段。因此，对于多原发结直肠癌，采用相应肠段的外科根治性切除并清扫区域淋巴结，术后结肠镜长期随访是当前的最佳治疗手段。对同一肠段多原发癌，按照单发癌行根治性切除；相邻肠段多原发癌，需行对应肠段的扩大根治术；对于不相邻肠段的多原发癌应根据癌灶部位各自按单发癌行规范化根治性切除。
目前，全结肠切除术治疗多原发癌仍存争议。有学者认为，如果术前及术中诊断为同时性多原发结直肠癌，病变累及结肠两个以上区域而直肠正常，采取全结肠切除，回肠-直肠吻合术为好；但也有学者认为，应根据不同情况按不同肠段进行外科根治手术，除非在3个不同肠段或3个以上癌灶时可考虑行全结肠切除术。此外，对于多发大肠癌伴多发散在腺瘤或HNPCC的患者，一般主张行全结肠切除术。
术后病理分期，应该以多个病灶中最高TNM分期作为标准。因此在选择化疗方案时，也应以TNM分期最高的病灶为主。结合我们的临床经验，考虑多原发癌患者肿瘤负荷较单原发癌患者大，且同一患者不同癌灶存在病理类型和分化程度不同等情况。因此，在Ⅱ期无高危因素的患者术后是否行辅助化疗的问题上，我们倾向于推荐使用化疗。
同时性多原发结直肠癌治疗新进展（从巨大切口到无切口）
同时性多原发癌由于病灶数目较多且一般位于肠道的不同位置，开腹手术往往需要非常长的腹部切口才能完成充分探查和病灶清除，不仅术后创伤极大，而且切口并发症的发生几率也很高。腹腔镜手术的出现在很大程度上减小了创伤，加速了恢复，但考虑到多处病灶的切除所带来的创伤以及仍不可避免的辅助切口的存在，常规腹腔镜手术也不是完美之选。
随着医学技术的发展，经自然腔道取标本手术（NOSES）的问世带来了微创外科领域的新变革。与常规腹腔镜手术相比，NOSES术的最大优势就在于避免了辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕，将“无疤”理念发挥到极致。将NOSES术应用于多原发结直肠癌的治疗，可以有效的减少切口相关的并发症和腹壁疤痕造成的不良心理暗示，以最小的创伤为患者解决病痛。
我们团队对同时性多原发结直肠癌行NOSES术的病例进行了一项单中心回顾性研究，研究结果显示NOSES术具有良好的可行性和疗效。本研究中，全部患者术后没有发生腹腔感染，全部肿瘤标本上下切缘均为阴性，表明NOSES术治疗多原发结直肠癌能够遵守无菌原则和无瘤原则。此外，全部患者术后没有发生吻合口漏、吻合口出血，短期生存率较为乐观。
不过，由于NOSES术开展时间较短，患者的例数和总体随访时间有限，这部分患者的远期生存率尚无法得知，这有待于今后的持续随访和开展更多的循证医学研究。同时，我们也应认识到，多原发结直肠癌行NOSES术的手术过程复杂，术中腹腔内操作增加以及需要熟练团队配合等因素都使得其开展和推广存在着风险与挑战。
预后与转归
结直肠同时性多原发癌早期诊断治疗后，预后较好。只要病理分期相同且肿瘤均可根治，同时多发性结直肠癌与单发性结直肠癌生存率比较，差异无统计学意义。
专家简介王贵玉主任医师教授硕士研究生导师
哈医大二院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科主任
中华医学会外科学分会实验与转化学组委员
中华医学会肿瘤学分会青年委员
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（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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