今天和大家分享一下巨块型升结肠肿瘤的探查入路与切除技巧。
巨块型升结肠肿瘤往往与十二指肠关系比较密切，无论是探查还是切除都存在一定的难度与风险，这里我们通过手术实例来探讨一下巨块型升结肠肿瘤的探查入路与切除技巧：
上图显示肿瘤与十二指肠球部无明显关系
上图显示肿瘤与肾包膜及十二指肠降部关系密切
上图显示肿瘤与十二指肠降部关系密切
上图显示肿瘤外侧腹壁水肿
从CT上看肿块与十二指肠的关系十分密切，T分期就与十二指肠的关系而言，T4a或T4b均有可能。
手术难度有两点：一是如何确定十二指肠是否受累，二是如何安全的处理相关血管。
先来说第一点：明确十二指肠是否受累，要从上下两个方面来探查十二指肠（降部）。
打开胃结肠韧带，自上而下探查十二指肠降部：
从回肠后方的腹膜入路，打开十二指肠水平部下方后腹膜，沿十二指肠降部和水平部汇合处向上探查十二指肠降部：
经过上述探查后基本明确可切除性（与肾脏的关系主要是通过术前CT判断，也有部分患者需要结合术中探查）。
由于升结肠肿瘤巨大，切除过程中采用完全的左手控制一般会没有充分的空间，但一指或两指控制还是可以的：
处理完相关血管后分离十二指肠，与肿瘤间隙，一并切除肾周脂肪囊及部分腹壁。
上面是切除标本后的手术野。
PS1:本手术有以下几点需要注意：1、探查入路很重要，一旦需要联合十二指肠切除要考虑合并十二指肠部分切除还是胰十二指肠切除；2、切除过程中应注意保护胃结肠静脉干，避免意外出血，甚至是损伤肠系膜上静脉等；3、除D3根治术外，广泛后腹膜切除及必要的腹壁切除也很关键。4、如合并十二指肠部分切除，建议增加胃肠吻合，以应对十二指肠狭窄或远期的局部复发可能。5、消化道重建时回肠与结肠吻合尽可能选择安全点，而避开风险点。6、十二指肠裸化可能会并发术后胃瘫，注意合理防治。7、合并腹壁切除时建议从后方入路，则会有势如破竹的解剖优势。
PS2：升结肠与盲肠在传统解剖上是右半结肠相连接的两个不同的解剖结构：
盲肠（caecum）：大肠的起始段，也是大肠中最短的一段，长约6～8cm，位于腹腔右下部，与回肠交接处有回盲瓣，下为盲肠，有孔与阑尾相连，续接升结肠。
升结肠（ascendingcolon），也叫上行结肠，下端接盲肠，上缘在肝下与横结肠相连，长12～20cm；前面及两侧有腹膜遮盖，使其固定于腹后壁及腹侧壁。
升结肠肿瘤多与十二指肠及右肾关系密切，而盲肠肿瘤多与输尿管和髂血管关系密切，应注意鉴别。
通常切除盲肠我们称之为小右半结肠切除，切除盲肠+升结肠我们称之为右半结肠切除，切除盲肠+升结肠+横结肠我们称之为扩大右半结肠切除，切除盲肠+升结肠+横结肠+降结肠我们成为次全结肠切除，切除盲肠+升结肠+横结肠+降结肠+乙状结肠我们称之为次全大肠切除，切除盲肠+升结肠+横结肠+降结肠+乙状结肠+直肠我们称之为全大肠切除。
PS3：今年赵玉洲主任医师开始招收郑州大学外科学硕士研究生，欢迎对胃肠外科、腹腔及腹膜后肿瘤外科、肠瘘肠梗阻外科治疗等专业有兴趣的青年才俊，报考加入我们的团队，一起工作、学习、交流、提高！
感兴趣的同道可以