年3月17-18日，胃肠肿瘤领域专家学者齐聚西子湖畔杭州，召开“胃肠肿瘤论坛”就胃肠肿瘤领域的新进展、新热点进行分享讨论。在会议期间，有幸邀请到医院的蔡三*教授、医院张苏展教授、医院的李宇红教授和中国医院刘云鹏教授分别对IDEA、AXEPT研究的热点话题进行讨论。
肿瘤资讯：IDEA研究为晚期肠癌个体化辅助化疗模式带来怎样的启示？
蔡三*教授：IDEA研究是对中晚期的III期结肠癌患者个体化治疗模式的探讨。近十年来的结肠癌术后辅助化疗主要用于II期-III期患者;其中,临床实践推荐III期结肠癌患者需要行术后辅助化疗，辅助化疗周期和方案也都比较明确。而实际在临床治疗中，我们发现III期患者是一个混杂人群，例如低危险度的T3N1和高危险度T2N2的病人都属于III期患者，但这两组患者的五年生存率有着极大的差别，T3N1患者的五年生存率接近85%-90%，而T2N2患者可能只有40%-50%，不同的病人用同一个治疗方案可能并不一定合适;但是至今没有针对III期患者的不同复发风险制定出个体化的治疗模式。在此背景下，IDEA的研究尝试对III期肠癌进行一些新的探索，其出发点一方面是患者耐受性问题，另一方面是既往有研究认为FOLFOX方案4个月疗效不劣于与6个月的疗效，研究者此次将FOLFOX方案治疗时间修订为3个月，意义在于减少过度治疗和医疗资源浪费。该研究包括6项独立、设计相似的临床研究，共纳入1万多例病人，虽然在研究方案设计上是可行的，但在具体执行过程中仍然存在着不均匀性。方案选择的非随机化，患者T分期的不平衡，不同国家CAPOX方案使用比例的不同，非劣效界值的调整等原因，都使该研究并未达到预期结果。由于该研究是国际上多个国家的大型联合研究，数据量大，无论结果如何，也给了我们很多启示，对我们III期结肠癌精准化治疗的发展有所帮助;例如：可以根据患者危险度分层给与不同的方案和疗程，低危患者可能3个月治疗就足够，而高危患者仍需要6个月治疗。到目前为止，该研究主要给我们的启示是：对于低危患者来说，可以推荐3个月的CAPOX方案辅助化疗；对高危患者来说，必须坚持6个月化疗，而介入二者之间患者，应该综合考量，再对患者治疗方案和持续时间进行确定。虽然一部分结论尚不明确，但仍然使部分患者能避免不必要的过渡治疗，减轻经济负担，降低*副反应。
总的来说，该研究虽未达到主要终点，但仍给予我们关于III期结肠癌患者的个体化治疗临床实践的指导，足够临床医生引起重视。
肿瘤资讯：NCCN指南更新采用了IDEA研究结果，您觉得这会对中国指南的制定产生什么影响？
张苏展教授：首先美国NCCN并不是直接采用了IDEA研究结果，而参考IDEA研究数据在结直肠癌指南推荐中做出了相应的改变。这两种说法具体有何区别？一个研究从设计到结果公布，如果达到了预期的设计目标，我们认为它是个成功的临床研究，对临床实践的指导是IA类证据。相反，有的研究结果跟最初设计目标有较大差距，但在研究过程中，研究者搜集了很多数据并进一步解读，得出了相应的结论，这种结果我们通常不认为它是IA类证据。在指南推荐级别中，IA类证据通常会直接引用至各个指南当中。如果是2A甚至是2B类证据，每个专家对其数据解读也各自有不同看法。
我认为IDEA研究的设计较为粗糙，研究者低估了临床研究的复杂性和近十年来III期结直肠癌治疗的进展，同时将非劣效值设定偏低。在最初原始方案中，3个月辅助治疗方案对比6个月方案的非劣效界值设定为HR＜1.1;而年IDEA研究组经过预测发现整个研究周期内难以达到所需要的DFS事件，决定放宽非劣效值，从1.1调高到1.12。初步估计如果当时将非劣效值提高到1.15，该研究结果可能是阳性的。同样类似的辅助治疗研究，例如日本的比较S-1辅助化疗与卡培他滨对III期结肠癌的治疗效果，该研究设定的非类效值是1.24。两项同样探讨III期结肠癌辅助治疗效果的研究，而劣效值差距很大。非劣效研究方法目的在于评估新药与标准的有效药物相比其疗效是否不差或疗效相等。每个研究者在设计初期都会初步评估能否达到预期值，如果不能，则该研究认为是失败的。IDEA研究最初设计时充分考虑了研究人群的不均匀性，但是由于低估了临床治疗的困难，非类效值设定偏低，未获得预期结果。同时，IDEA研究并非真正的多中心三期临床试验，而是多个中心临床试验数据的合并分析，这种研究模式也导致该研究未能获得阳性结果。任何研究有其缺陷也会有其优点，IDEA研究的亮点在于:第一样本量很大，超过了一万例病人入组，这在其他临床试验也是比较少见的。第二，是一个多中心的临床试验，涉及诸多不同的国家和地区的不同种族，对于辅助治疗研究具有比较高的代表性。第三，该研究搜集了大量的临床数据，对各国临床医生有参考价值。既往通常针对失败的临床试验有两种态度，如果临床试验易于重复，大家很快会在前期失败原因的基础上进行重新验证;而对于复杂难以重复的临床试验，我们只能从其搜集的海量数据中做更为细致的分析，得出了相应的结论。
现在对IDEA研究的解读，包括NCCN所采用的都不是