讲者简介
石海霞，内医院麻醉科副主任医师。兼任第十一届、十二届中华医学会麻醉学分会青年委员，中国心胸血管麻醉学会血液管理分会委员，中国心胸血管麻醉学会血液疼痛分会委员，第七届、第八届内蒙古医学会麻醉学分会秘书，第九届内蒙古医学会麻醉学分会委员，内蒙古麻醉质控中心秘书。《国际麻醉学与复苏杂志》编委，《麻醉安全与质控杂志》编委。擅长椎管内麻醉、危重患者麻醉、加速康复外科麻醉。
幻灯片展示
专家点评
点评专家：
徐国海教授（南昌大学二附院）
王天龙教授（医院）
解雅英教授（内医院）
徐国海教授：
非常感谢石医生提供了一个冠心病合并多脏器功能不全的高龄患者手术麻醉。她引用ERAS理念优化麻醉管理方式，起到很好的效果，无论是术前评估、术中管理还是液体管理，尤其是冠心病防治方面，都给我们做出很好的解释，是一个非常好的病例。
有几个问题希望大家一起讨论，问题一：你的麻醉方式采取全身麻醉联合硬膜外麻醉，对于该患者确实有优势，但是穿刺点采用T12-L1，这是躯干部的手术，麻醉平面是否能达到要求？从我个人经验来看可能稍微偏低。问题二：你提到通过SVV来指导目标导向液体管理，SVV监测必须在机械通气较良好的情况下，监测指标才相对可靠、有指导意义，请对这方面的肌松管理做出解释。问题三：该患者于08年做冠心病搭桥手术，随后一直服用阿司匹林。对术前是否停用阿司匹林，目前理念存在改变，以前主张术前停用阿司匹林7天以上，而现在倾向于，只要凝血功能正常，预防性使用的阿司匹林可以不考虑暂停，因为从整个围手术期来看，停阿司匹林带来的负面影响可能更大。该患者停阿司匹林10天，相继的替代治疗有没有跟上？对有冠心病病史的病人是否带来其他方面的影响？总体来讲，你带来一个非常好的病例与我们分享，谢谢！
石海霞：感谢徐教授的提问。问题一：结肠肝曲癌硬膜外麻醉穿刺平面选择T12-L1是否足够，因为我考虑不完全使用硬膜外麻醉，而是硬膜外麻醉联合全身麻醉，主要为缩短机械通气时间，采用全程硬膜外麻醉并在术后进行完善镇痛，在T12-L1平面穿刺后，测得麻醉平面可达T8，基本可以满足手术要求，尤其最初外科大夫不确定是否为纵切口，所以我们选择T12-L1穿刺平面。问题二：您提到冠心病病人结合VigileoSVV监测有局限性，必须在机械通气良好的情况下，该患者诱导时予罗库溴铵0.6mg/kg，术中根据外科大夫对肌松满意程度按需给药，欠缺的是无相关肌松监测，没有监测TOF值，这也是该病例的缺憾所在。但SVV也是相应的指导治疗，我们结合生命体征，包括尿量、血压、心率等改变，因该患者高龄高且合并冠心病，如果输液过多可能引起急性心衰及肺水肿。该患者术前心功能评估NYHA分级为II级，ASA分级为III级，且为急诊患者，我们于术前为该患者行TTE检查判断容量状况，容量状况可。问题三：您问到冠心病停阿司匹林及预防处理问题。从病史特点看该患者不应停阿司匹林，即使停药也应有相应肝素替代治疗，但该患者无这些处理，该患者半月前因不能忍受腹痛、腹胀、呕吐自行停药，未经医生正规治疗。该患者于术前2天急诊入院，外科医生并未进行很好的相关替代治疗，但术前我们也考虑到这个问题，该患者存在很多高危因素，发生心血管事件的危险性非常高，再加停半月余阿司匹林且并无相关替代治疗，术前心电图T波倒置，明显存在心肌缺血改变。术中针对心肌缺血和心梗易再发，我们防火重于救火，努力提高灌注压，