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指南说的不一样，怎么办？
近日，美国预防服务工作组（USPSTF）和美国胃肠病学会（ACG）先后发布最新版肺癌和结直肠癌筛查指南。其共同点是：筛查初始年龄提前了。USPSTF最新版肺癌筛查指南有两大变化相较于年版，USPSTF最新版肺癌筛查指南引用新数据，说明在较年轻年龄段和吸烟史相对较短的人群中进行肺癌筛查，有明显益处。基于此，最新版指南主要有两大变化。第一，建议肺癌筛查的初始年龄由55岁提前至50岁。常规每年接受一次小剂量CT筛查，持续到80岁。第二，扩大肺癌筛查的初始范围。版指南更新认为，无论该个体当下戒烟与否，一生抽烟≥20包年（包年=每天消耗的香烟包数×吸烟年数）者，即为高风险人群。这比版指南少了10包年。美国波士顿丹娜-法伯癌症研究所胸部肿瘤学家、国际肺癌研究协会早筛委员会成员雅各布·桑德斯（JacobSands）教授指出，根据新指南，符合筛查资格的人数将翻番。而且，那些容易被“漏掉”的肺癌患者，可能因此被筛出来。比如，流行病学研究显示，相较于白人男性，女性吸烟量明显更少，但肺癌罹患率并不低。加拿大、法国及美国癌症协会联合研究显示，在同等抽烟条件下，30-49岁女性患肺癌的比例高于男性。同时，英国分析-年接受手术治疗的肺癌患者，发现67%的女性患者从来不吸烟。
现在45岁患结直肠癌风险=10年前的50岁年龄提前，也是美国胃肠病学会（ACG）“结直肠癌筛查指南”更新点。年3月，《美国胃肠病学杂志》发文称，对比年版ACG指南，版指南的初始筛查年龄提前了5岁，建议45-49岁的一般风险人群应行常规筛查，以减少进展期腺瘤、结直肠癌的发生率，降低相关死亡率。常规筛查应持续到75岁，此后针对个体情况决策。如今一名45岁者罹患结直肠癌的风险，相当于10年前50岁者。美国波士顿丹娜-法伯癌症研究所青年结直肠癌中心主任吴金敏（KimmieNg，音译）表示，此前，美国癌症协会已将结直肠癌筛查的初始年龄从50岁提前到45岁。这是因为多国50岁以上人群的结直肠癌发病率在下降，但年轻人发病率显著增加。“年《美国医学会杂志-外科学》刊登研究表明，预计至年，20-34岁人群结直肠癌发病率会上升90%，而35-49岁人群的发病率会上升28%。”国外改了，国内也可能改
“西方发达国家基于新证据修订指南，对中国会产生一定影响。”医院肿瘤预防部主任、上海市抗癌协会癌症预防与筛查专委会主任委员郑莹告诉“医学界”，恶性肿瘤筛查指南以经过同行评议的随机对照研究为佐证。这些研究历时久、耗费大，我国缺乏此类数据。因此我国制定筛查指南多参考西方国家数据和经验。这也是国际通行的做法。
中国也有专家视45岁为常规癌症筛查的“起始点”。3月10日，全国人大代表、医院院长宋张骏接受媒体采访，称建议将45岁以上及癌症高危人群的每年癌症专项体检，纳入医保报销，并建立健康管理档案。
这或能有效应对中国癌症发病年轻化的问题。“全球疾病负担（IHME）”数据表明，中国癌症呈现出“两化”特征：既在“老龄化”，又在“年轻化”，15-49岁人群患癌比例从0.35%增加到0.89%。
“不同肿瘤在不同年龄段的风险不一。”郑莹表示，如子宫颈癌原位癌高发年龄在30-35岁，45岁起始筛查就太晚了。我国前列腺癌的高发年龄段为65-80岁，45岁开始查又太早。硬性划出癌症筛查的起始年龄，好处或是提高民众认知和早期诊断率，提升获益。
但若涉及扩大筛查人群，除科学证据外，还要考虑获益和代价是否匹配。“低剂量螺旋CT筛查使用广泛，查出来很多结节。随之而来的是如何处理，假阴假阳怎么办，医保能否承受，以及医疗资源是否充裕等技术问题。”郑莹坦言，执行癌症筛查指南，要考虑方方面面，存在困难。
中国癌症筛查指南整体质量不高我国近年来高度重视癌症筛查。《“健康中国”规划纲要》将癌症早期筛查，作为公共卫生服务的一个项目，是“防治重大疾病”的主要手段，称“到年，实现总体癌症5年生存率提高15%”。国家癌症中心、中医院防癌科副主任张凯告诉媒体，首先应对主要发病癌症进行定期筛查，包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、宫颈癌等。但癌症筛查需要规范化。年2月，《中华流行病学杂志》发布国家癌症中心、国家肿瘤临床医学研究中心等联合研究，共有3篇文章，包括《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》、《全球肺癌筛查指南及共识质量评价》以及《全球结直肠癌筛查指南及共识质量评价》。其中指出，不同癌症有多部筛查指南/共识，我国指南质量低于发达国家，整体质量不高。郑莹表示，各国普遍存在同一癌症、多部指南/共识的情况，是基于不同阶段、立场的学术行为。“这是好事，说明大家都很重视。而且，有时一做指南，会发现证据不足，从而开展更多研究。”
关于指南质量不高，《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》认为，这一方面源于我国缺乏相关癌症的流行病学调查。同时，它还体现出相关指南/共识缺乏严谨的系统性评价。包括是否遵循指南制定标准和流程，是否具备透明性，是否能保证指南质量、为民众提供符合规范的有效筛查，制定过程是否严格、规范、透明，专家组成是否全面合理，以及资金资助、利益冲突有无声明、管理。
还要注意的是，不同指南/共识存在推荐意见不一致。以结直肠癌为例，年《全球结直肠癌筛查指南的质量评价》指出，中国有些指南推荐筛查年龄为50-74岁（或75岁），也有40-74岁。在筛查工具推荐方面，有的指南推荐每3年做1次结直肠镜，有的推荐5-10年做1次，有的未明确筛查间隔。
“只有高质量的指南才能对筛查给予有效指导，最大程度避免筛查的潜在风险、危害和医疗资源浪费。”《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》写道。
资料来源：1.ACGClinicalGuidelines:ColorectalCancerScreening.TheAmericanJournalofGastroenterology.March-Volume-Issue3-p-.doi:10./ajg..ExpandedAccesstoLungCancerScreening—ImplementingWiselytoOptimizeHealth.JAMANetwOpen.;4(3):e.doi:10./jamanetworkopen...TrendsinIncidenceandStageatDiagnosisofColorectalCancerinAdultsAged40Through49Years,-.JAMA,10./jama...癌症筛查指南及共识质量评价研究进展.中华流行病学杂志.,42(2):-.doi:10./cma.j.cn-2020-.全球结直肠癌筛查指南及共识质量评价.中华流行病学杂志.,42(2):-.doi:10./cma.j.cn-2002-.全球肺癌筛查指南及共识质量评价.中华流行病学杂志.,42(2):-.doi:10./cma.j.cn-2006-.全球结直肠癌筛查指南的质量评价.BeijingDaXueXueBaoYiXueBan.Jun18;51(3):–.doi:10./j.issn.-X..03.来源：医学界作者：燕小六审稿：田栋梁校对：臧恒佳责编：潘颖往期精彩回顾筛查肠癌，除了做肠镜，还有没有其他方法？胃镜、肠镜、宫颈癌筛查……防癌体检多久做一次？全国超一半人感染幽门螺杆菌！大人感染，儿童需要筛查吗？点击“阅读原文”，即可报名~
界弟撰文不易，赏杯清茶吧……