经方治疗水肿验案举隅
张丽芬，田曜恺
本文通过医案分析，见病知源，体现经方通过肾主水、脾胃运化水谷、三焦为水道等脏腑功能，和利水、祛风、理血、调气等多法治水：越婢汤疏通外三焦治水，兼祛风清热；五苓散疏利内外三焦水道，兼调气布津；真武汤扶肾阳治水，兼散寒湿；牡蛎泽泻散去菀陈莝，消积聚之痰湿而利水；当归芍药散理瘀血而消肿；栝蒌瞿麦丸运转中焦脾胃制水，兼凉上温下。以求抛砖引玉，丰富经方治疗水肿病的病例探讨。
经方； 水肿； 越婢汤； 五苓散； 真武汤； 栝蒌瞿麦丸； 当归芍药散； 牡蛎泽泻散
Ｒ２４９
Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４?１７４９．２０２２．０２．０２９
水肿是血管外组织间隙中过多体液积聚引起的常见症状，也是高血压、心血管病、肾脏病等疾病发生发展和影响预后的独立危险因素。中医药因证施治，法术众多，化裁无数，除了利小便外，还有发汗、去菀陈莝、疏利三焦、益肾、补脾、健胃、宣肺等治法，疗效确切，且具有不易反弹、改善生活质量及预后、*副作用小等优势［１］。诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈［２］。经方治疗水肿疗效显著，但临床上如何正确选择是个难题，方子虽好，选用不当难见疗效。医者只有做到见病知源、审证求因，才可药到病除。１ 经方治水法则《内经》最早提出“水”“水肿”“石水”“风水”，认识到三焦、肾、脾、肺对水肿病形成的重要作用，如三焦为水道、肾主水、三阴（脾肺）结为水、水为阴邪、寒生水、肝肾并沉为石水，并浮为风水等。汉代华元化［３］强调肾虚与三焦壅塞在水肿病形成的主要作用：“肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮”“三焦壅塞，荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病”。隋代巢元方和宋代杨仁斋在肾、三焦说的基础上，又强调脾虚不能制水和胃虚不能转化水气的致水肿作用，“夫人所以全性命者，水与谷而己。水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能转化焉。故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉，而发肿矣”，并指出水肿病有气、血、水、风四证［４?５］。经方是张仲景对汉以前医术和医方的整理总结，包含了疏利三焦、益肾、实脾健胃、宣肺和利水、理血、祛风、调气之法。可见张仲景继承并发展了《内经》“水”病理论，对水肿病认识比同时代的华元化全面，远远早于巢元方和杨仁斋。２ 越婢汤案患者，６１岁，主因颜面及双眼睑肿胀１周，于２０１８年１０月１３日来诊。刻下症：颜面及双眼睑肿胀，双下肢无明显水肿。口干，大小便正常，饮食睡眠可。肢体动脉监测示血管硬化，臂踝脉搏波传导速度左侧１９７３ｃｍ／ｓ，右侧１９８２ｃｍ／ｓ。６月份于外院查血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常。既往高血压１级病史１年余。舌质红嫩，苔薄白，脉浮弦略数。西医诊断：肢体动脉硬化，高血压１级。中医诊断：水肿（风水）；辨证：风邪袭表，三焦瘀热证；治法：祛风解表，疏利三焦，清热通瘀利水；处方：越婢汤加减，方药组成：生麻*６ｇ、生石膏１５ｇ、生白术１５ｇ、炙甘草１０ｇ、生姜１０ｇ、大枣１２ｇ、浮萍３０ｇ、益母草３０ｇ、地龙１５ｇ，５剂，水煎服，代煎，每日两袋，早晚饭后半小时温服。
２０１８年１０月１８日二诊：颜面肿胀全消。舌质红嫩，苔薄白，脉弦。原方续服７剂后停药。
按：本案例选用越婢汤疏通外三焦治水，兼祛风清热。本例患者颜面及双眼睑肿胀，且有轻度血压升高和口干热证，故麻*用量宜小，轻宣卫气，也可用苍术和防风替代；浮萍凉开卫气，兼有行水、止渴之功，与麻*、生姜共用，行皮、肌部水气而防麻、姜之温热。白术、石膏清肌、肉、胃热，使腠理、肌部的水气内趋转入心下、小肠，从膀胱排出，兼可生津止渴；甘草、大枣守护胃气，生津液。患者高血压、动脉硬化，加益母草、地龙通瘀利水，在消水肿同时兼有辅助降压、缓解动脉硬化作用。麻*与石膏配伍，一轻一重、一升一降、一散一清，打通了由表里出入的通路，使在表之水和热一可从皮部清散，二可从肌部回流入心下，至小肠、膀胱。越婢汤中的“婢”争论颇多，有“脾”“痹”“卑”之说［６?７］。越婢汤和越婢加术汤治疗的水肿，是表里同病，外受风邪，入里化热，尚未影响到脾，无脾虚证。从这个意思上说，越婢汤中的“婢”，也可写作“脾”，即越脾汤，不通过脾的运化水液的功能，通过通调三焦水道，使气津循行畅通而取得疗效［８］。唐容川《金匮要略浅注》云：“自汗出为热入阳明；热被水披，不得外越，故外无大热，而内已酝酿成大热矣。”［９］若热盛久里津已伤，患者表现为口渴，或患者不渴，但中医辨证有湿、有饮内停者，则加白术或苍术以燥湿利水［１０］，即越婢加术汤。若患者素体虚弱或外邪重，麻*量大者，可加入人参以防汗多亡阳，即越婢加术参汤；痰湿较重寒多者，也可加入附子，即越婢加术附汤。
３ 五苓散案患者，７６岁，因双下肢及足踝凹陷性水肿半年余，于２０１９年４月１３日来诊。刻下症见：双下肢及足踝凹陷性水肿，小便减少，白天１次，夜间２次，大便偏干。既往高血压２级病史２６年。舌质淡红、胖、苔薄白，脉浮滑。西医诊断：高血压２级；中医诊断：水肿；辨证：水湿内停、膀胱气化不利证；治法：疏利三焦，调气布津，活血润肠；处方：五苓散加减，方药组成：茯苓１５ｇ、生白术１５ｇ、泽泻１５ｇ、桂枝６ｇ、猪苓１０ｇ、杏仁１０ｇ、滑石１５ｇ、桃仁１５ｇ、冬瓜皮３０ｇ，５剂，水煎服，日一剂，早晚饭后半小时温服。２０１９年４月１８日二诊：患者双下肢胫骨前水肿消，内踝稍有可凹性水肿。小便白天３～４次，夜尿１次。大便畅，日一行。舌脉同前。效不更方，原方续服７剂后停药。按：本例患者有高血压病史多年，大便干，故于五苓散中加杏、桃仁润肠通便，兼能宣肺利水、消瘀，缓解高血压及其常伴有的血管硬化。滑石利二便，冬瓜皮取皮能走皮之意，增加利水消肿效果。五苓散证主要见于汗后或误治后诸症。表阳已虚，胃津已伤，水停心下，三焦水道受阻，而使湿或饮停于肌肉、心下、小肠、膀胱；而膀胱气化功能失调，小便不利，加重了三焦水道的阻滞。水蓄于心下则水逆，水蓄于膀胱则小便不利、腿肿，故经文虽未言水肿而知以腰以下肿。脉浮者，虽有汗出而表邪未解，表里同病。口渴者，非热也，而是汗出伤胃津，胃中干故。若有微热也是热少水多。所以五苓散治疗三焦水道失调，水液不能上下均匀布输运化而引起的水肿。五苓散可通过利小便而通调三焦、运化水液，调气布津。方中用白术、泽泻、茯苓可利皮水、肌水和心下水，猪苓直接作用于膀胱，利膀胱水；桂枝加强三焦和膀胱的气化功能，同时改善腠理功能，外散表邪，使肌部水肿通过三焦水道，从肌回流至心下、小肠、膀胱，通过尿液排出而消除水肿。如果没有表证，五苓散中桂枝也可以用肉桂替换。４ 真武汤案患者，６５岁，因双下肢水肿晨轻晚重３月余，于２０１８年８月２５日来诊。刻下证见：双下肢水肿以足内踝为甚，晨轻晚重，便溏，睡眠差，夜间２点醒后难以入睡。小便正常。既往高血压２级病史１０余年。脉沉迟涩无力，右寸不足。舌质淡红，半透明苔。西医诊断：高血压２级；中医诊断：水肿（肾水）；辨证：肾脾阳虚，宗气下陷；治法：温肾利水，健脾散寒，升举宗气；处方：真武汤去芍药合人参汤、升陷汤，方药组成：制附子１０ｇ、生姜１０ｇ，炒白术１５ｇ、茯苓３０ｇ、*参２０ｇ、桂枝１０ｇ、干姜５ｇ，炙甘草１０ｇ、大枣１０ｇ、生*芪３０ｇ、桔梗１０ｇ、柴胡６ｇ、升麻３ｇ、知母１５ｇ，３剂，颗粒剂早晚冲服。
２０１８年９月１日二诊：患者服前方３剂后水肿消，睡眠安，大便成形，日一行。舌象同前，脉迟，无明显涩滞感，且较前有力，右寸脉起，脉率５２次／分。效不更方，原方７剂，嘱患者服药７剂后可停药。
按：本例患者下肢水肿，大便溏稀，脉沉迟涩弱，右寸不足。沉为里病，无表证，迟为里寒，涩弱为气虚，推动乏力，右寸不足，为胸中宗气下陷，用真武汤补肾虚弱之阳气；附子鼓舞肾气，附子、生姜鼓舞胃气，祛除寒饮，白术祛除心下饮，以此增加肌、肉中的水饮回流，茯苓除肾水、皮水、胸水等。真武汤去芍药者，遵《伤寒论》２８０条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”患者大便溏，里虚寒甚，无上焦浮热之象，脉沉迟涩弱，故去芍药之阴，以防其肃降大肠，加重泄泻。加人参汤以温中散寒；升陷汤治疗胸中大气下陷，脉迟且弱，右寸不足即是明证。张锡纯认为大气即宗气，心思脑力、官骸动作均与之相关［１１］。三方合用，共１４味药，补肾阳气，温中散寒，升提宗气，３剂而水肿消，便成形，睡眠安。真武者，北方司水之神。真武汤，即《汤液经》中之小玄武汤，为温渗之剂，治疗“肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者”［１２］。
５ 牡蛎泽泻散案患者，７０岁，因双下肢水肿３年，加重１天，于２０１９年７月６日来诊。患者３年前出现双下肢水肿，未予治疗，近日因房屋装修后验收劳累，１天前水肿加重。伴有间断左下腹不适，大小便正常。舌质红、胖，苔薄白，脉细濡。既往体健。中医诊断：水肿（石水）；中医辨证：痰瘀互结、水湿停滞证；治法：散结消痰，除湿利水，兼益气活血；处方：牡蛎泽泻散加减，方药组成：生牡蛎、泽泻、葶苈子、天花粉、海藻、车前子、生白术各１５ｇ，茯苓、冬瓜皮、益母草各３０ｇ，川楝子９ｇ、竹节参３ｇ，５剂，水煎，早晚温服。２０１９年７月１１日二诊：患者双下肢水肿明显减轻。舌脉同前，舌下络脉瘀阻。前方加丹参１５ｇ，继服７剂，煎服法同前。２０１９年７月２０日三诊：患者双下肢无明显水肿，稍有腰痛，余无明显其他不适。舌象同前，稍有水滑，脉细濡。在二诊处方上加生杜仲３０ｇ，７剂，煎服法同前。２０１９年８月８日四诊：患者近日去泰国游玩回归复诊，欣然告知虽旅途劳累但未再发生下肢水肿。稍有乏力。舌同前，脉细软。处方：一诊处方去葶苈子、丹参，加青蒿１０ｇ、地骨皮１５ｇ、*参１５ｇ、淫羊藿３０ｇ，７剂，煎服法同前，嘱７剂后停药。按：本例患者水肿３年不消，病史长，且有下腹部不适是辨证要点，以汤剂代散剂，结合患者高龄、劳累后加重、脉细濡认为患者伴有虚证。舌下络脉瘀阻，故在治疗初期在利水同时以竹节参益气活血，肿消后去葶苈子，加生杜仲、*参、淫羊藿、地骨皮以扶正固本善后。《伤寒论》中论述牡蛎泽泻散证治疗大病或久病瘥后腰以下水肿者，从临床应用来看，可以理解为久肿不消，水肿病史较长的人。本方是治疗痰湿或兼瘀滞水肿的代表方，属利水重剂。小便利，止后服，恐其性烈而伤正，故不可多服。曹颖甫认为本方是治疗久病水停而兼有痰湿者［１３］；柽坤摘译《日东医志》研究认为，牡蛎泽泻汤用于慢性疾病水肿，且虚证不明显者。或若大病瘥后虚证明显，则需对证增加补虚药物以泻实而扶正［１４］。如病后阳虚可加附、参，气虚可加参、术，血虚可加四物，阴虚可加大补阴丸。６ 当归芍药散合炙甘草汤案患者，８６岁。因双下肢水肿２年，加重２个月，于２０１９年９月５日来诊。刻下证见：双下肢水肿，以内踝可凹性水肿为重，下肢皮肤色紫暗，可见细小紫色络脉，皮肤稍碰则出现皮下出血，乏力、纳差，活动后喘憋，大小便正常。既往血小板减少症５０年，心房纤颤，血肌酐升高１０年余，痛风病史１０年。中医望闻切诊：形体消瘦，面色*白少华，声音低微，舌质紫暗中有纵裂，苔白，脉迟涩结代沉细弱。脉率５０次／分。辅助检查：尿常规（－）；血常规示：红细胞３．８７×１０１２／Ｌ，血红蛋白１２５ｇ／Ｌ，血小板５９×１０９／Ｌ；肾功能示：尿素氮１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１３６．２μｍｏｌ／Ｌ。西医诊断：心房纤颤，慢性肾脏病３期，血小板减少证，痛风。中医诊断：水肿（心水、肾水）；辨证：心肾阴阳两虚、血瘀水停证；治法：活血利水，补阴助阳，心肾同治。处方：当归１５ｇ、赤芍１５ｇ、生白术１５ｇ、茯苓３０ｇ、炙甘草１０ｇ、熟地*３０ｇ、阿胶珠１０ｇ、麦冬１０ｇ、干姜３ｇ、人参１０ｇ、大枣１２ｇ、桂枝１０ｇ、麻*３ｇ、制附子５ｇ、桃仁１０ｇ、酒大*３ｇ、车前子１０ｇ、葶苈子１０ｇ、益母草３０ｇ，７剂，水煎，日１剂，早晚温服。并嘱减服琥珀酸美托洛尔片为２３．７５ｍｇ／日（原４７．５ｍｇ／日），停服苯溴马隆片，改为非布司他片４０ｍｇ／日。２０１９年９月１２日二诊：患者双下肢水肿减，足内踝尚有可凹性水肿，皮肤紫暗也有明显改善。排尿乏力。舌同前，脉迟见好，沉弱程度减轻，仍有结代涩感。脉率６０次／分。患者甚是高兴，说曾多处求医服了许多汤药，水肿未曾减轻丝毫，此次７剂后即明显消肿。效不更方，一诊方加生*芪３０ｇ，继服７剂，服法同前。后去麻*，增桂枝为２０ｇ、附子１０ｇ、肉桂１０ｇ。继续门诊调治３个月左右，水肿完全消失，血肌酐维持在９０～１００μｍｏｌ／Ｌ。停汤剂后平素以心元胶囊或参桂胶囊、金水宝片维持治疗。按：本例患者心肾同病，且高龄、病史久、病情重，心肾阴阳两虚，对血液运行失于推动温煦，故有络脉瘀阻，畏寒肢冷。治疗标本兼顾，当归芍药散合炙甘草汤为主要方剂，四方合用。又要考虑患者高龄，求稳求缓，不可冒进。以当归芍药散活血利水，患者有血小板减少证，故不用川芎，以免温通加重皮下出血。患者有肾功能不全，故去泽泻［１５］。房颤，脉沉细弱结代迟涩，以炙甘草汤补心阴阳两虚，麻*附子汤温肾阳，祛内外寒邪。标本、内外同治。后期调治去麻*，桂枝逐渐增为２０ｇ、加肉桂１０，附子冬季用１５～２０ｇ、春夏季用５～１０ｇ，遵《内经》顺时之宜。方中加桃仁承气汤去芒硝之泄以消下焦之瘀浊，临床应用有降低血肌酐作用。有报道益母草也有肾*性，但本例患者有下肢水肿时使用益母草活血利水，血肌酐稳中有降，未见肾损伤的副作用。但非久用，水肿消失后即停用。该患者分别于２０２０年７月和２０２１年５月初因水肿复发复诊两次，除首次就诊症状外，还增加了明显乏力和活动后喘憋。仍以上方加减２月余肿消喘定，乏力改善，血肌酐稳定在１００μｍｏｌ／Ｌ左右。７ 栝蒌瞿麦丸案患者，６８岁，因双下肢水肿１年余，加重１周，于２０１９年７月２日来诊。患者１年前无明显诱因出现双下肢水肿，查血尿常规及肝肾功能无明显异常，双肾超声正常，未用药治疗。既往高血压２级病史。刻下症：双下肢胫前可凹性水肿，左腿甚，小便量少于平日，大便成形，一日一行。汗出多，纳可，饮牛奶后反酸。早晨５点醒，白天犯困，中午乏力。口干，饮水后缓解，偶有口苦，夜间口干甚。辅助检查：６月２４日查尿常规示：蛋白（＋），红细胞３７／μＬ；尿微量白蛋白３６ｍｇ／Ｌ。下肢血管超声示：双下肢胫动脉斑块形成；生化示：胆固醇６．０８ｍｇ／Ｌ，肝肾功能正常。舌质淡紫，苔白，脉沉细弱右沉微（较左侧更弱）。西医诊断：隐匿性肾小球肾炎，高血压２级，高脂血症，下肢动脉斑块。中医诊断：水肿（脾水）；中医辨证：脾虚胃弱、肾虚火衰、上燥下寒；治法：健运中焦，补火助阳，凉上温下，兼活血通脉；处方：栝蒌瞿麦丸加减，方药组成：天花粉３０ｇ、山药１５ｇ、茯苓１５ｇ、瞿麦１０ｇ、制附子５ｇ、冬瓜皮３０ｇ、益母草３０ｇ、车前草３０ｇ、葛根３０ｇ、丹参１５ｇ、生牡蛎１５ｇ、生白术１５ｇ、车前子１５ｇ，４剂。水煎服，日一剂，早晚分服。２０１９年７月６日二诊：双下肢胫前水肿消。舌脉同前，前方加生*芪２０ｇ、桔梗１０ｇ，以升提宗气。２０１９年７月１３日三诊：水肿反复，双下肢下段胫前可凹性水肿。舌脉同前。７月６日方去*芪、桔梗，改山药３０ｇ、茯苓３０ｇ、制附子１０ｇ，加巴戟天１５ｇ、肉苁蓉３０ｇ，人参１０ｇ，５剂。２０１９年７月１８日四诊：舌质淡紫，苔薄白润，右脉起，双侧脉平无偏，不沉不浮，仍有脉细弱。双下肢胫前无明显水肿。小便量增多，大便正常。自觉白天精神好，无明显犯困，口干缓解未尽消。前方加熟地*３０ｇ，７剂。２０１９年７月２５日五诊：下肢胫前无明显水肿，脉不浮不沉，脉细稍宽。未诉口干。原方续服７剂后停药。按：本例患者脉沉细弱非弦涩，故非血瘀水停证，不适合用当归芍药散。脉沉细弱，白天嗜睡、乏力，是里虚症，无表证，不宜用越婢类、五苓和防己*芪汤等治表证未解或表虚证的方剂。患者曾服五苓散及防己*芪汤加减月余无疗效也已证明。且有口干夜甚和口苦，说明上焦燥热，阴津亏损。也不适合应用真武汤，真武汤的适应证除肾阳虚、寒湿证外，尚有口中和，上焦无热证方可使用。患者上焦燥，小便量少，还有少阴证（脉微细，但欲寐），与栝蒌瞿麦丸病机与症状契合，方中天花粉升津且降水，陈修园谓其“生而蔓延，可引水液而上升，可升而后可降也”［１６］。山药、茯苓助中气转化，*元御云：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴；脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降。金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也［１７］。”上下寒热不调水肿宜重视补益中土。故应用栝蒌瞿麦汤４剂肿消。二诊增加*芪、桔梗效不佳，水肿消而反复者，始悟患者脉右弱于左仍是肾虚、命门火衰之故，而非脾肺之气虚，故三诊去*芪、桔梗，增加制附子用量为１０ｇ，加巴戟天１５ｇ、肉苁蓉３０ｇ、人参１０ｇ，以补肾阳，益气阴。四诊脉起肿消，脉稍细，口稍干，阴血不足，加熟地*３０ｇ。五诊下肢胫前无明显水肿，脉不浮不沉，脉幅较前增宽，肿消脉和。本案患者血脂稍高，舌质淡紫，增加葛根、丹参以活血通脉，改善血管硬化。冬瓜皮、益母草、车前草是常用的利水用药，这三种药物利水而不伤气。白术和车前子是陈士铎的分水丹，原意是止水泻，因其可利腰脐，而消水气，故治疗水肿取效也佳。本例患者用牡蛎泽泻散加参附也可取效。８ 结语经方在原书记载虽为散剂或丸剂，但用作煎剂亦可。越婢汤和五苓散证，邪气往往跨越表里，表里三焦水阻不畅，故治疗疏利内外三焦，以发汗逐表邪，以利尿去水饮，表里同治而邪去正安。五苓散以小便减少为指征，越婢汤以里有热证为指征。真武汤用于真阳虚损而寒湿内侵者，患者一般口中和，大便不干，方可应用。栝蒌瞿麦丸用于上焦津伤，下焦肾虚者，以口干渴、水肿为指征；栝蒌瞿麦丸与五苓散证、真武汤的区别在于，五苓散无肾虚证，真武汤无上焦津伤证。当归芍药散在临床上常用于育龄期妇女特发性水肿，近年来笔者在临床上应用于老年患者因下肢血管硬化、狭窄，或静脉瓣功能减退、小血管静脉曲张等原因引起的水肿有效，中医辨证为血瘀水停兼有脾虚或肾气虚证，扩大了当归芍药散的应用范围。牡蛎泽泻散用于久病或久肿、积湿生痰，痰浊胶固阻滞血脉的患者，以久病和痰湿为指征；牡蛎泽泻散与当归芍药散都是水道阻滞不通，区别在于前者是痰浊阻滞，后者是瘀血阻滞。新发水肿者多兼风兼水；久病、高龄者多兼虚兼瘀，育龄期女性多兼气兼血；新病、阳证易去，久病、阴证难疗，故临床水肿久治不愈多合用理血法（活血消瘀）法，在治疗中还需兼顾患者的年龄、性别及基础病。参考文献
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END往期回顾：
贾育新基于“肺之脾胃虚”治疗脂溢性脱发经验介绍
首届全国名中医邱健行治疗胆结石经验
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本文源自：《环球中医药》-02-06
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